ࡱ> CEBq`0bjbjqPqPb8:: VVVVVVV$zP.,Z,z7,(z||||||$chhQVVVVVzz&VVN @98CD>z07F3F3N3VN,7zzzd zzzzzzVVVVVV ZaBcznik Nr 5 do SIWZ Zamawiajcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Modernizacja drogi w miejscowo[ci Budy dziaBka nr 48/3 Gmina Lipnica (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: 08P, * 2 4 d f 0 6 {{fN/h{h5B*CJOJQJ\^JaJph)h{hB*CJOJQJ^JaJph*h{h5>*B*OJQJ\^JphhB*OJQJph,h{h>*B*CJOJQJ^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h5B*CJOJQJ\^JaJphh{hB*OJQJphh{h5OJQJ2468R, 4 f 2 4 6 $a$gdB]Bgd $B^Ba$gdB^Bgd }^}`gdgd B^B`gdR00  * . 0 2 L N 벞zbJ2/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h5B*CJOJQJ\^JaJphh{h5OJQJ\^J'h{h5B*OJQJ\^Jph'h\<~h5B*OJQJ\^Jph'h2 h5B*OJQJ\^Jph!h5B*OJQJ\^Jph'h07h5B*OJQJ\^Jph'h6h5B*OJQJ\^Jph 6 . 2 02  ^ `gd ^`gd & Fgd^gd -DM gdgd $7$8$H$a$gd$a$gd .2"f"ǯǗmmU/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h5B*CJOJQJ\^JaJphh{hB*OJQJph'h{h5B*OJQJ\^Jph)h{hB*CJOJQJ^JaJph!$68v(x(((()))**--^-`---- \^\`gd$a$gd -DM gdgd  ^ `gd ^ gd"$48&0'''((*(t((((((((())))**+n,r,x,z,---8-:-\-`----ؑؑjjؑ)h{hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph)h{hB*CJOJQJ^JaJphU/h{h5B*CJOJQJ\^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJphh{hB*OJQJph)O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia zpostpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) PAGE 29 PAGE 1 ----///00:0L0N0P0R0j0l0n00000h]hgd &`#$gd  ^ `gd \^\`gd$a$gd -DM gdgd----/////0080:0J0L0P0R0T0`0b0f0h0j0n0p0|0~000000ëztzizteztziztehh0JmHnHu h0Jjh0JUh9!h{hOJQJ/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph/h{h6B*CJOJQJ]^JaJph)h{hB*CJOJQJ^JaJph/h{h5B*CJOJQJ\^JaJphh{hB*OJQJph0021h:p. A!"#$% ,1h. A!"#$% D`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy4 `4 Stopka  p#0)`0  Numer strony<o< Znak Znak1 OJQJ^J . 8 48)LghsQRjkTU#$OPajkI J k l         * + , / 000000000000000000000000000 0 000000000000000000000000000000000000000000000000@0@0@0@0@0@000 "-0 6 -00 0  !!fi ps #03u x    , /  jrTe`k|}/:KL ) g x w    , / l     , /  , / @h^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.@-9!}wUz@    L.  &UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7@Cambria=Times-Bold"q,kZ,kZX X !24  2qHX)?2ZaBcznik Nr 5 do SIWZAniaAnia Oh+'0|  8 D P\dltZacznik Nr 5 do SIWZAniaNormalAnia1Microsoft Office Word@@-D@-DX ՜.+,0 hp|    Zacznik Nr 5 do SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry F DCDFData 1Table%CWordDocumentb8SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q