ࡱ> 574q`n'bjbjqPqP.,:: dxDDDDDDDD(******$yhTN-DDDDDNDD{DvDD(D(D8 `KRx 0,5r:55,DDDDDDDNN DDDDDDDxxx$dxxx$$H`  & & & & & & & & & & & & & . ZaBcznik nr 4 do SIWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz.2164 ze zm.), dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup i dostawa |ywno[ci do stoBwki ZespoBu SzkB w Lipnicy -dostawa misa [wie|ego, wdlin i drobiu  , prowadzonego przez ZespB SzkB w Lipnicy o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZACE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).b~ l < : ʹʨs__N43h1ah`(0J5B*CJOJQJ\^JaJph hXh`(CJOJQJ^JaJ&ht-h`(5>*CJOJQJ^JaJ#ht-h`(>*CJOJQJ^JaJ ht-h`(CJOJQJ^JaJ#ht-h`(5CJOJQJ^JaJ!ht-h`(B*OJQJ^Jph!h`(5B*OJQJ\^Jph'ht-h`(5B*OJQJ\^Jph#ht-h`(6CJOJQJ^JaJh`(6CJOJQJ^JaJ l < $dhxa$gd`( $dha$gd`( $dhxa$gd`( Ad]Agd`( Bd]Bgd`( dgd`(gd`( $da$gd`(n': "f <x !ͳ|k]kKkKkKkKIk]kKkKU#ht-h`(6CJOJQJ^JaJh`(CJOJQJ^JaJ ht-h`(CJOJQJ^JaJ#hXh`(5CJOJQJ^JaJ hXh`(CJOJQJ^JaJ&hXh`(56CJOJQJ^JaJ3hXh`(0J5B*CJOJQJ\^JaJph3h1ah`(0J5B*CJOJQJ\^JaJph0h1ah`(0J5B*CJOJQJ^JaJph< "f8 `bl n !!!$ dh^ `a$gd`($ & Fdha$gd`(m$ $dha$gd`( dhgd`( $dda$gd`( Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & .& & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (podpis) !!"x###$2$$$$$&&\'l'n'ñ#h`(h9!6CJOJQJ^JaJ ht-h`(#ht-h`(6CJOJQJ^JaJ ht-h`(CJOJQJ^JaJ#ht-h`(5CJOJQJ^JaJ!#$V$$$$&& '\'n'$ dh^ `a$gd`( $dha$gd`( ,1h. A!"#$% ^`^ `(Normalny d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy@o@ `(Akapit z list ^^o^ `(Standard *$8$9D(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtHToT `( Znak Znak5 dCJOJPJQJ^JaJLo!L `(Domy[lna czcionka akapitu1 ,!"&!"&W HITfgy6N301NW"NOz  p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#p#kp#p#kp#p#p#p#p#p#p# Bp# Bp# Bp# Bp# Bp#Lp#p# Bp# Bp# Bp# Bp# Bp# Bp#p#3p# Bp# Bp# Bp# Bp# Bp#& p# Bp# Bp# Bp#BHITfgy6N301NW"NOz  0000000000000000000000 0 00000000000000000000000000  K0I0K005>: !n' < !n' n' JMUX  NV,-Zevw  3Y     Er;A^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E-9!`(}wUz  e0@  8M   (O UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7&@ Calibri7@CambriaA& Arial NarrowO& k9Lucida Sans Unicode"qXgXgnn!24   3qHX)?`(2 & & & & & & & & & & & & & AniaAnia Oh+'0t  0 < HT\dlAniaNormalAnia1Microsoft Office Word@@2x @2x n՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+-./01236Root Entry FPMRx 81TableEWordDocument.,SummaryInformation($DocumentSummaryInformation8,CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q