ࡱ> [Rbjbj8ΐΐ/ J J 8tU)D(F(F(F(F(F(F($*-Nj(j()sssD(sD(ssV$@$6hH$ 0(%)0U)T$x--$$\-(%sj(j(dU)-J  ^:Nr sprawy: & & & & & & & & & . ZaBcznik nr 2 do UchwaBy nr XI/94/2016 rok Rady Gminy w Lipnicy z dnia 05.02.2016 r. w sprawie okre[lenia wzoru deklaracji o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi POLA JASNE WYPEANIA WAAZCICIEL NIERUCHOMOZCI KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DU{YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOZCI, NA KTRYCH NIE ZAMIESZKUJ MIESZKACCY (osoby prowadzce dziaBalno[ gospodarcz, punkty gastronomiczne, pensjonaty, hotele, agroturystyka, wynajem pokoi, szkoBy, przedszkola, miejsca u|yteczno[ci publicznej lub inne nieruchomo[ci, na ktrych powstaj odpady komunalne) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z pzn. zm.). SkBadajcy: Formularz przeznaczony jest dla wBa[cicieli nieruchomo[ci, wspBwBa[cicieli, u|ytkownikw wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osb posiadajcych nieruchomo[ w zarzdzie lub u|ytkowaniu, a tak|e inne podmioty wBadajce nieruchomo[ci. Termin skBadania: W cigu 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkaDca, rozpoczcia dziaBalno[ci gospodarczej lub powstania na danej nieruchomo[ci odpadw komunalnych. Miejsce skBadania: Urzd Gminy w Lipnicy, ul. Jzefa SBomiDskiego 19, 77-130 Lipnica bdz Elektroniczna Skrzynka Podawcza Urzdu Gminy w Lipnicy. Organ wBa[ciwy do przyjcia deklaracji: Wjt Gminy Lipnica, ul. Jzefa SBomiDskiego 19, 77-130 Lipnica. A. OBOWIZEK ZAO{ENIA DEKLARACJI Okoliczno[ci powodujce obowizek zBo|enia deklaracji: /zaznaczy wBa[ciwy kwadrat/ 1. % pierwsza deklaracja 2. % zmiana danych zawartych w deklaracji & & & & & & & & & & & & & .. /dzieD  miesic  rok/ SkBadajcy deklaracj: 3. % osoba fizyczna 4. % osoba prawna 5. % jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowo[ci prawnej 6. % osoba fizyczna prowadzca dziaBalno[ gospodarcz B. PODMIOTY ZOBOWIZANE DO ZAO{ENIA DEKLARACJI /zaznaczy wBa[ciwy kwadrat/ SkBadajcy: 7. % wBa[ciciel 8. % wspBwBa[ciciel 9. % u|ytkownik wieczysty 10. % jednostka organizacyjna 11. % zarzdca nieruchomo[ci wsplnej 12. % inny podmiot wBadajcy nieruchomo[ci 13. % peBnomocnikC. DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJ/ADRES ZAMIESZKANIA C.1. Osoba fizyczna14. Nazwisko i imi/imiona 15. Kraj16. Wojewdztwo17. Powiat18. Gmina19. Ulica20. Nr domu lub lokalu 21. Miejscowo[22. Kod pocztowy23. Poczta24. Adres e-mail 25. Nr telefonu C.2. Osoba prawna, jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowo[ci prawnej oraz osoba fizyczna prowadzca dziaBalno[ gospodarcz26. PeBna nazwa27. Nazwisko i imi/imiona28. Kraj29. Wojewdztwo30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica33. Nr domu lub lokalu34. Miejscowo[35. Kod pocztowy36. Poczta 37. NIP38. Adres e-mail 39. Nr telefonu D. ADRES NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE 40. Gmina 41. Ulica42. Nr domu lub lokalu43. Miejscowo[44. Kod pocztowy45. Poczta 46. Nr dziaBki, obrb geodezyjny /w przypadku, gdy nieruchomo[ nie posiada nr porzdkowego/ 47.O[wiadczenie wBa[ciciela nieruchomo[ci, dla nieruchomo[ci w cz[ci u|ytkowej np. wykorzystywanej do prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej i powstania na niej odpadw komunalnych. 47A. Prowadz dziaBalno[: % usBugow, produkcyjna, rzemie[lnicza o powierzchni u|ytkowej & & & m; (przypada 1l/1m - min. pojemnik 120l); % handlow o powierzchni u|ytkowej & & & m, (przypada 2l/1m - min. pojemnik 120 litrw); % pensjonaty, bary, punkty gastronomiczne & & & & ..m, (przypada 2l/1m - min. pojemnik 240 l); 47B. O[wiadczam, |e zarzdzam nieruchomo[ i wykorzystuj j zgodnie z jej przeznaczeniem o funkcji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. o powierzchni u|ytkowej & & & & & & ..m i na nieruchomo[ci przebywa& & & & & & & & & & .u|ytkownikw. (inne nieruchomo[ci m.in. szkoBy, przedszkola, budynki u|yteczno[ci publicznej) 47C. W przypadku prowadzenia agroturystyki lub wynajmu pokoi, w budynku posiadam & & & & ..szt. miejsc noclegowych. E. OZWIADCZENIE O SEGREGACJI ODPADW /zaznaczy wBa[ciwy kwadrat/ O[wiadczam, i| z terenu nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci D odpady komunalne bd zbierane w sposb: 48. % selektywny- stanowi odpady zebrane w sposb selektywny (makulatura, szkBo, tworzywa sztuczne, metale, odpady wielomateriaBowe, papier i tektura,) 49. % zmieszany O[wiadczam, i| z terenu nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci D popiB w sezonie grzewczym ( od 1.XI. do 30. IV.) zostanie zbierany w sposb: 50. % selektywny F. OBLICZANIE OPAATY ZA ODBIR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADW KOMUNALNYCH OD NIERUCHOMOZCI, NA KTRYCH NIE ZAMIESZKUJ MIESZKACCY Wielko[ pojemnikwOpBata za gospodarowanie odpadami, je[li s zbierane w sposb selektywnyOpBata za gospodarowanie odpadami, je[li s zbierane w sposb zmieszany55. Suma opBat Suma iloczynw (kolumna 51x52 lub/i kolumna 53x54)51. Liczba pojemnikw odbierana miesicznie w zamian za uiszczon opBat (suma z poszczeglnych kart)52. Stawka opBaty za zagospodarowanie odpadw, je[li odpady s zbierane w sposb selektywny za 1 m-c53. Liczba pojemnikw odbierana miesicznie w zamian za uiszczon opBat (suma z poszczeglnych kart)54. Stawka opBaty za zagospodarowanie odpadw, je[li odpady s zbierane w sposb zmieszany za 1 m-c120 litrw& .. zB& .. zB240 litrw& . zB& & zB1100 litrw& . zB& ... zBAczna kwota opBaty miesicznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi zB/m-c SBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .56. & & & & & & & & . (Suma poz. 55)G. PODPIS SKAADAJCEGO DEKLARACJ 57. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. *,   T r z ( ŷũwlaPBhpCJOJQJ^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJh0f5OJQJ^JhW7]5OJQJ^Jhb5OJQJ^JhD5OJQJ^JhDhD5OJQJ^JhDCJOJQJ^JaJh0fCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ hmKhmKCJOJQJ^JaJhQ=CJOJQJ^JaJhmKCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ,J( r x z $ j [$If^`[a$gdze $[$a$gd\ $[$a$gdD $[$a$gdD$Z[$]Za$gdE$Z[$]Za$gdQ= [$gd ( B & v x z <>|2ŷŦyyykZL;ZLZ hFhECJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ hFhEJCJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJhw.)CJOJQJ^JaJ hw.)hw.)CJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ h\hDCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJh [CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJz 4\02$ $If^a$gdze$[$If^`[a$gdze$3$If^3`a$gd? 33$If^3`gdw.)24\,024:Vvxz "пЮm[J9+Jh]CJOJQJ^JaJ hhNhEJCJOJQJ^JaJ hhNh *CJOJQJ^JaJ#hhNh *5CJOJQJ^JaJ#hhNhEJ5CJOJQJ^JaJhP5CJOJQJ^JaJh@|5CJOJQJ^JaJ hhNh=tCJOJQJ^JaJ hhNhZCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJ hFhEJCJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ hFhECJOJQJ^JaJ24xn $If^`gd@||kd$$IfF0 &  t 0644 lap ytpxz"Hr]H V$If^V`gdZ- V$If^V`gd  $If^gd |kd$$IfF&  t 0644 lap ytze"$*.Vdjn~BDFHJHJR´£veWWWF hFh CJOJQJ^JaJhW7]CJOJQJ^JaJ hhNh *CJOJQJ^JaJ h hEJCJOJQJ^JaJhZ-CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hhNhKCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hhNhEJCJOJQJ^JaJ hhNhEJCJOJQJ^JaJh!4CJOJQJ^JaJhW7]CJOJQJ^JaJHJxJ{ff V$If^V`gdze $If^gdzeskdV$$IfF& t0644 lap ytFRT02jl̾xdSE7& hhNhKCJOJQJ^JaJh!4CJOJQJ^JaJhW7]CJOJQJ^JaJ hhNhKCJOJQJ^JaJ&hW7]hK56CJOJQJ^JaJ#hW7]hW7]6CJOJQJ^JaJ hW7]hW7]CJOJQJ^JaJ#hhNhK5CJOJQJ^JaJ hhNhW7]CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#h B*CJOJQJ^JaJph hFh CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJln V$If^V`gdze|kd$$IfF&  t 0644 lap ytzelnbrZB R J $If^J `gdi 3$If^3`gdW7] $If^gd |kd$$IfF&  t 0644 lap ytF$(,0`bdfjn 04r±ޣޱ±ޣ±ޣ±ޕЕxihdo5CJOJQJ^JaJhC5CJOJQJ^JaJh$ICJOJQJ^JaJh$ICJOJQJ^JaJhW7]CJOJQJ^JaJ hhNhKCJOJQJ^JaJh!4CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hhNhSCJOJQJ^JaJ hhNhKCJOJQJ^JaJ(24t_ V$If^V`gd.TskdE$$IfF& t0644 lap ytF R J $If^J `gd  ;ͭ}l[lJ9} hlhlCJOJQJ^JaJ hlh=tCJOJQJ^JaJ hlhdoCJOJQJ^JaJ hlhCCJOJQJ^JaJ hlh!4CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hlh4xCJOJQJ^JaJ hhNhvCJOJQJ^JaJhRI,5CJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJ hhNh=tCJOJQJ^JaJ#hCh=t5CJOJQJ^JaJn V$If^V`gddo|kd$$IfF9&  t 0644 lap ytzen V$If^V`gd|kd$$IfF&  t 0644 lap ytF4Jwww V$If^V`gd skd4$$IfFg& t0644 lap ytF 2468<@HJLNPT^`bdhrtx|±ޱ±ޠ±ޏ±~±pޠ_±p hlhlCJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ hlhjCJOJQJ^JaJ hlh4xCJOJQJ^JaJ hhNhUUCJOJQJ^JaJ hlh!4CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhlCJOJQJ^JaJ hlho+CJOJQJ^JaJ hlhiCJOJQJ^JaJ"JL`t\GG2 V$If^V`gd3 V$If^V`gd kd$$IfFgFp & t06    44 lapyt\GGG V$If^V`gd kd$$IfFgFp & t06    44 lapyt"$&*.HJTVXZ±±}n\K hhNhRI,CJOJQJ^JaJ#hRI,hRI,5CJOJQJ^JaJh36CJOJQJ^JaJ#h3h36CJOJQJ^JaJ hPh3CJOJQJ^JaJ hhNhUUCJOJQJ^JaJ hPho+CJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ hPh!4CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hPhPCJOJQJ^JaJ&H\K: $If^gddo $If^gd kdm$$IfFgFp & t06    44 lapytHJTtc $If^gdRI,kd@$$IfFg0& t0644 lapytTVvr $If^gd |kd$$IfFg&  t 0644 lap ytFZtvxz|$&(*,RTVXZ^tvz~дvvvvvvvvh3CJOJQJ^JaJ hhNhUUCJOJQJ^JaJ hRI,hRI,CJOJQJ^JaJhLCJOJQJ^JaJhRI,CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hhNh!<CJOJQJ^JaJ h!<h!<CJOJQJ^JaJh!<CJOJQJ^JaJ.vxr $If^gd.T|kd $$IfFg&  t 0644 lap ytFrrr $If^gdL|kdC $$IfFg&  t 0644 lap ytF&TG666 $If^gdLkd $$IfFgFp &  t06    44 lapytTVvG6%6 $If^gdRI, $If^gdLkd $$IfFgFp &  t06    44 lapyt   ӴӴᥖudSBSB hPhjCJOJQJ^JaJ hPh!4CJOJQJ^JaJ hhNhdoCJOJQJ^JaJ#hjhdo5CJOJQJ^JaJh&5CJOJQJ^JaJhj5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ hPh3CJOJQJ^JaJhLCJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ hhNhUUCJOJQJ^JaJh!<CJOJQJ^JaJ G6%% $If^gdF $If^gdLkd $$IfFgFp &  t06    44 lapyt G6 $If^gd&kd $$IfFgFp &  t06    44 lapyt rra $If^gdL $If^gdP|kd$$IfFg&  t 0644 lap ytF !!!! !"!$!&!*!8!:!!@!B!F!~!!!!!!!!±££ӣ’䣁seWesehLCJOJQJ^JaJh"hZCJOJQJ^JaJhZ-CJOJQJ^JaJ hPh"hZCJOJQJ^JaJ hPhxgCJOJQJ^JaJh"hZCJOJQJ^JaJ hhNhUUCJOJQJ^JaJ hPhjCJOJQJ^JaJ hPh!4CJOJQJ^JaJhLCJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ !"!:!\K:% a$If^`agd $If^gdL $If^gdPkd$$IfFgFp &RD t06    44 lapyt:!!!G2 a$If^`agdZ-kdZ$$IfFgFp &RD t06    44 lapyt a$If^`agd!!!###$$%%x%|%%%%z(())****L*N*{j{YG#hxlh5CJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJ hQ=hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhm4CJOJQJ^JaJh9pCJOJQJ^JaJhQ=CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hhNh"hZCJOJQJ^JaJ h"hZh"hZCJOJQJ^JaJ!!##$x%4&6&'s____II$ $If^a$gdyV$ $If^a$gdyV$ $G$If^a$gdyVskd-$$IfFg& t0644 lap ytF'f''z())***vb$ $If^a$gdpskd$$IfF& t0644 lap ytp$ $If^a$gdyVN*****\+`+x+++++`,,,,,,-----.. /νn]Nh5CJOJQJ^JaJ hDhCJOJQJ^JaJ#h7G[h6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#hjb)h6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJ#hxlh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&hCJOJQJ^JaJ**T+,,,-r]H77 $If^gd7G[  z$If^ `zgd7G[ %$If^`%gdY $If^gdD|kdY$$IfFg&  t 0644 lap ytF---.nZ$ $If^a$gdp|kd$$IfF &  t 0644 lap ytF  z$If^ `zgdD..//40R00o[[[G$ $If^a$gd^$ $If^a$gdC.$ $If^a$gd/!|kd$$IfFg&  t 0644 lap ytp ///// 02040R0000011n2222*4,44555552545:5ͼͭߍ|ߍߍߍߍ|kYKhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJ hC.hCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hGYhCJOJQJ^JaJ#heh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hGYh5CJOJQJ^JaJ000' $If^gdSIkdZ$$IfF4\ &5  t(0644 lap(yt0122,455552545B5D5R5T5V5l5Ff  z$If^ `zgdE$  z$If^ `za$gdImFf* $If^gdSI$ $If^a$gdcw$ $If^a$gd^:5B5D5J5R5T5V5l5n5r5z5|5555555555555555r6t66667H7J777ڞܞޞ~Ϗ|k hbhCJOJQJ^JaJU hImhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hDh5CJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ*l5n5z5|55555555555d66  z$If^ `zgd4QGFf+"  z$If^ `zgdFf$  z$If^ `za$gd^$  z$If^ `za$gdIm  z$If^ `zgdE666667.kdN$$$IfF0 &  t0644 lapyt $If^gdY $If^gd?R  z$If^ `zgdL7H7J77ܞr]H  z$If^ `zgdm  z$If^ `zgdE|kd%%$$IfF6&  t 0644 lap ythx $If^gdhx /miejscowo[ i data/ /czytelny podpis/  H. ADNOTACJE ORGANU   POUCZENIE:1. Niniejsza deklaracja stanowi podstaw prawn do wystawienia tytuBu wykonawczego zgodnie z ustaw z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 ze zm.) 2. WBa[ciciel nieruchomo[ci jest zobowizany zBo|y deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi do Wjta Gminy Lipnica w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomo[ci odpadw komunalnych. 3. W przypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko[ci uiszcza si za miesic, w ktrym nastpiBa zmiana. 4. W razie niezBo|enia deklaracji o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wtpliwo[ci co do danych zawartych w deklaracji Wjt Gminy w Lipnicy okre[li, w drodze decyzji, wysoko[ opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorc pod uwag uzasadnione szacunki, w tym [redni ilo[ odpadw komunalnych powstajcych na nieruchomo[ciach o podobnym charakterze. 5. Obowizek ponoszenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje, w przypadku nieruchomo[ci, na ktrej nie zamieszkuj mieszkaDcy, za ka|dy miesic, w ktrym na danej nieruchomo[ci powstaBy odpady. PBatno[ci nale|y dokona w terminie do 15 dnia co drugiego miesica kalendarzowego, poczwszy od marca za miesice styczeD, luty. Natomiast pBatno[ za miesice listopad  grudzieD nale|y dokona do 20 grudnia bie|cego roku kalendarzowego. PBatno[ci te obejmowa bd opBat za dwa miesice. PBatno[ci mo|na dokona wpBacajc na rachunek bankowy Urzdu Gminy w Lipnicy, w kasie Urzdu Gminy w Lipnicy lub u soBtysa. 6. Deklaracje o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi mog by skBadane za pomoc [rodkw komunikacji elektronicznej za po[rednictwem Elektronicznej Skrzynki Podawczej w formacie dostpnym na stronie Biuletynu Informacji Publicznej http://bip.lipnica.pl. Deklaracje po jej wypeBnieniu nale|y zapisa jednym z formatw: DOC, DOCX, RTF, ODT, GIF, TIF, BMP, JPG, PDF. Dla skutecznego zBo|enia deklaracji musi ona zosta podpisana wa|nym kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie Xades-Bes weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu lub profilem zaufanym ePUAP. 7. Wjt jest organem egzekucyjnym uprawnionym do stosowania wszystkich [rodkw egzekucyjnych, z wyjtkiem egzekucji z nieruchomo[ci, w egzekucji administracyjnej nale|no[ci pieni|nych z tytuBu opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 8. W przypadku podpisania deklaracji przez peBnomocnika nale|y peBnomocnictwo zBo|y wraz z deklaracj. Z chwil zBo|enia peBnomocnictwa powstaje obowizek uiszczenia opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB na rachunek bankowy naszego urzdu: 85 9321 0001 0019 2516 2000 0020. 9. Wszelkich dodatkowych informacji udziela: - w sprawach dotyczcych pBatno[ci - inspektor ds. rozliczeD gospodarki odpadami 59 82 17085; - w pozostaBych sprawach  podinspektor ds. ochrony [rodowiska 59 82 17984.  J. OBJAZNIENIA: CZZ A. Okoliczno[ci powodujce obowizek zBo|enia deklaracji. Nale|y zaznaczy pole wyboru  pierwsza deklaracja  w przypadku gdy do tej pory deklaracja nie byBa skBadana lub pole wyboru  zmiany danych zawartych w deklaracji - w przypadku zmiany danych majcych wpByw na wysoko[ opBaty bdcych podstaw ustalenia nowej wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. powstania wikszej ilo[ci odpadw komunalnych, zmiana ilo[ci osb prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz, zmiana powierzchni u|ytkowej itp..) SkBadajcy deklaracj. Nale|y zaznaczy skBadajcego deklaracj. CZZ B. Podmiot zobowizany do zBo|enia deklaracji. Nale|y zaznaczy podmiot wBadajcy nieruchomo[ci. CZZ C. Dane skBadajcego. W poz. C.1. i C.2. nale|y wpisa dane dotyczce podmiotu skBadajcego deklaracj. CZZ D. Adres nieruchomo[ci, na ktrej powstaj odpady komunalne. Wpisa dane dotyczce lokalizacji nieruchomo[ci, na ktrej powstaj odpady komunalne. W poz. 47A. , 47B., 47C., nale|y zaznaczy oraz wypeBni niezbdne dane. CZZ E. O[wiadczenie o segregacji odpadw. Nale|y zaznaczy czy odpady komunalne bd zbierane w sposb selektywny czy zmieszany. Natomiast, je[li na terenie nieruchomo[ci zbierany zostanie w sezonie grzewczym popiB tylko i wyBcznie w sposb selektywny nale|y zaznaczy wBa[ciwy kwadrat. Osoby, ktre zaznacz kwadrat w poz. 50 wyposa|one zostan w pojemnik do zbierania popioBu. CZZ F. Obliczenie opBaty za odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych od nieruchomo[ci, na ktrych nie zamieszkuj mieszkaDcy. Dla deklarowanej nieruchomo[ci nale|y ustali i zadeklarowa, (zgodnie z obowizujcym  regulaminem o utrzymaniu czysto[ci i porzdku na terenie gminy Lipnica) odpowiedni ilo[ pojemnikw do odbioru w cigu miesica w poz. 51 lub 52 o odpowiedniej pojemno[ci pojemnika. W kolumnie 55 nale|y wpisa kwot wynikajc z pomno|enia liczby poz. 51 i 52 lub liczby 53 i 54. Stawka opBaty za zagospodarowanie odpadw w sposb selektywny o pojemno[ci: - 120 litrw  22 zB; - 240 litrw  44 zB; - 1100 litrw  175 zB Stawka opBaty za zagospodarowanie odpadw w sposb zmieszany o pojemno[ci: - 120 litrw  44 zB; - 240 litrw  88 zB; - 1100 litrw  350 zB Do wyliczenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nale|y wzi pod uwag zasady i normy wynikajce z uchwaBy Rady Gminy w Lipnicy w sprawie uchwalenia regulaminu o utrzymaniu czysto[ci i porzdku na terenie gminy Lipnica w 9. CZZ H. Podpis skBadajcego deklaracj. Wpisa miejscowo[, dat i podpisa deklaracj.      ܞޞ www  z$If^ `zgd$Iskd%$$IfF& t0644 lap ytF "$&(>@04\Ψ (*:<RTfhjl~޿ޭ͜{h{hhhhhhhhhhh$hphCJOJPJQJ^JaJ$hphCJOJPJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hphCJOJQJ^JaJ#h4h5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h$Ih5CJOJQJ^JaJ(  "nnnnnnnnnnn  z$If^ `zgd$I|kdi&$$IfF&  t 0644 lap yt9+ "$&(>n]E$ & F$If^`a$gd4 $If^gd|kd'$$IfF&  t 0644 lap yt9+  z$If^ `zgd$I>@¢ȨmW@.$$7$If^a$gd4$ $7$If^a$gd4$ $7$If^a$gd4$ $7$If^a$gd9+|kd'$$IfF-&  t 0644 lap yt4Щҩ  $&02nrnd܎~~~܎oh5CJOJQJ^JaJhCJOJPJQJ^JaJ$hphCJOJPJQJ^JaJ-hM2hB*CJOJPJQJ^JaJph'hB*CJOJPJQJ^JaJphhCJOJPJQJ^JaJ hphCJOJQJ^JaJ$hphCJOJPJQJ^JaJ(ȨD  z$If^ `zgd$I$r$G$If^ra$gd9+$$G$If^a$gd4$$7$If^a$gd4$ $Ifa$gd4Ƹq\  z$If^ `zgd$I$r$7$If^ra$gd9+|kdX($$IfFi&  t 0644 lap yt4ƸȸʸָڸܸHJ(*PRbdﻨ}}g}}L}}}g}}}4h4h6B* CJKHOJPJQJ^JaJph +h4h6CJKHOJPJQJ^JaJ(h4hCJKHOJPJQJ^JaJ+h4h5CJKHOJPJQJ^JaJ%h5CJKHOJPJQJ^JaJ h4hCJOJQJ^JaJ#hQ=h5CJOJQJ^JaJ hhxhCJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJƸȸʸܸJ*q__JJ$$*$8$9DIf^a$gd4$*$8$9DIf^gd4$r$7$If^ra$gd9+|kd($$IfF:&  t 0644 lap yt4*Rd.@`L.P`$P~@$$*$8$9DIf^a$gd4$$*$8$9DIf^gd4.>@^`JL,.NP^`"$DFNPtv|~46>@`bjl뿔뿔뿔뿔뿔뿔뿔%h6CJKHOJPJQJ^JaJ.h4h56CJKHOJPJQJ^JaJ+h4h6CJKHOJPJQJ^JaJ+h4h5CJKHOJPJQJ^JaJ(h4hCJKHOJPJQJ^JaJ5@lx*,.0  z$If^ `zgd$I$*$8$9DIfgd4$*$8$9DIf^gd40$*$8$9DIf`0gd4?$*$8$9DIf`?gd4$$*$8$9DIf^a$gd4 vx(.02468<>BDHJPR٩٘ve]Y]Y]Y]YehUjhUU hTh!ACJOJQJ^JaJ hhxhCJOJQJ^JaJ hhNhCJOJQJ^JaJ hhxhCJOJQJ^JaJ.h4h6CJKHOJPJQJ]^JaJ.h4h5CJKHOJPJQJ\^JaJ(h4hCJKHOJPJQJ^JaJ"hCJKHOJPJQJ^JaJ0246:<@BFHLNPzqljljljljjgdmKr^rgdqI^gd|kd)$$IfF&  t 0644 lap ytF PRr^rgdqI6&P 1h:p[. A!5"5#$% $$If!vh5&#v&:V F0  t 06,5p ytp$$If!vh5&#v&:V F  t 06,5p ytze$$If!vh5&#v&:V F t06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V F  t 06,5p ytze$$If!vh5&#v&:V F  t 06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V F t06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V F9  t 06,5p ytze$$If!vh5&#v&:V F  t 06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V Fg t065p ytF$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg t06555pyt$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg t06555pyt$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg t06555pyt$$If!vh55#v#v:V Fg t0655 pyt$$If!vh5&#v&:V Fg  t 06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V Fg  t 065p ytF$$If!vh5&#v&:V Fg  t 065p ytF$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg  t06555pyt$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg  t06555pyt$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg  t06555pyt$$If!vh5 5)5 #v #v)#v :V Fg  t06555pyt$$If!vh5&#v&:V Fg  t 06,5p ytF$$If!vh5 5 5{#v #v #v{:V Fg t0655R5Dpyt$$If!vh5 5 5{#v #v #v{:V Fg t0655R5Dpyt$$If!vh5&#v&:V Fg t065p ytF$$If!vh5&#v&:V F t06,5p ytp$$If!vh5&#v&:V Fg  t 06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V F  t 06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V Fg  t 06,5p ytp:$$If!vh5[5/ 5a5#v[#v/ #va#v:V F4  t(06++,55555p(yt$$If!vh5[5755H55#v[#v7#v#vH#v#v:V F4   t<06++,5555'55p<yt$kd$$IfF4 ֈ& f &'  t<0644 lap<yt$$If!vh5[5755H55#v[#v7#v#vH#v#v:V F  t<06,5555'55p<yt!kdP$$IfFֈ& f &'  t<0644 lap<yt$$If!vh5[5755H55#v[#v7#v#vH#v#v:V F  t<06,5555'55p<yt!kd$$IfFֈ& f &'  t<0644 lap<yt$$If!vh5[5755H55#v[#v7#v#vH#v#v:V F  t<06,5555'55p<yt!kd $$IfFֈ& f &'  t<0644 lap<yt$$If!vh5 5#v #v:V F  t06,55pyt$$If!vh5&#v&:V F6  t 06,5p ythx$$If!vh5&#v&:V F t06,5p ytF$$If!vh5&#v&:V F  t 065p yt9+$$If!vh5&#v&:V F  t 065p yt9+$$If!vh5&#v&:V F-  t 065p yt4$$If!vh5&#v&:V Fi  t 065p yt4$$If!vh5&#v&:V F:  t 065p yt4$$If!vh5&#v&:V F  t 065p ytFj 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L Normalny ^CJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy h^@h mK0Normalny (Web)dw[$^CJOJPJQJ^JaJtH88 mK0NagBwek  p#22 mK0 NagBwek Znak4 "4 mK0Stopka  p#.1. mK0 Stopka ZnakzCz 0fTabela - Siatka7:V0dD@RD EJ Akapit z list ^m$8U a8 T HiperBcze >*B*ph\O\ qIPa14d*$1$7$^ CJKHOJPJQJ_H9aJtH9J J d0 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHP/P d0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N F0OdwoBanie do komentarzaCJaJL L F0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F F0Tekst komentarza ZnaktH Bj B F0Temat komentarza5\L/L F0Temat komentarza Znak 5\tH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] / ( 2"R Z !N* /:5R #%(*.15:>ADHKhlortz 2xHlJHTvT :!!'*-.00l567ܞ ">ȨƸ*@0PR!"$&')+,-/02346789;<=?@BCEFGIJLMNgijkmnpqsuv8@0(  B S  ?NR=U!!F"K"//////////////X1 ] +  C o p =VsBKfj$$H%Y%Z%c%''//////////////QU//////////////XL'hf^/g>uDVf80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.uD^/g>XL'W29\)_y+e`bb!A@|&d!#gB@ d D^cwuAxmyZPSIxgKBZ5hM!c$w.)jb) *T*o+0,RI,Z-C.t.[07N+:::!<Q=T?)@,wCE4QGH$IEJ6KwdKDK9DNhNTUUyV@[Z"hZ7G[uZ[]W7]1adkazeiflxlImn9pQq=t CuVpwx;@xtHxUxcxhx=dz6|/} F~37c}I`gIuei [I@qIYiSynM2F[doD](*'i:0fp DVa\!gI.TqtE{?RDE!fgmKCy:y?+3:4x/!+bj}GJKLg'73a8p 9+V CGYg!4hb(4A >uvvY/9m4i`' FUQ //@/ /xx x xxxxx x&x*x0x4xUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri;SimSun[SO5. *aTahomaA BCambria Math"1BGBGp*B(V(V!50x/x/JQHX  $PmK2!xxKamila Trzebiatoska   Oh+'0p   , 8 DPX`hKamilaNormalTrzebiatoska2Microsoft Office Word@@_@Lh@Lh(՜.+,0 hp|  Vx/  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwyz{|}~Root Entry Fp6h@Data xG*1Table-WordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore6h6hXBI5TUP0PMQ==26h6hItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q